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正常妊娠者泌尿系统的“适应性”变化
作者:admin日期:2018-03-07

  ——写在第13个世界肾脏日
阜阳市第二人民医院肾内科副主任医师  姜传学
 

 
 
今年3月的第2个星期四(38日),是第13个世界肾脏日,巧遇国际妇女节。此次世界肾脏日的主题为“关注肾脏病,关爱女性健康”,以让人们早期发现、全面认识女性的肾脏病。
妊娠时候,肾脏及尿路会发生显着改变,以适应胎儿胎盘的需求。有些“异常”的表现其实是正常的,而部分“正常”的表现是异常的(如:血肌酐值大于70umol/L
肾脏体积增加—在妊娠期间,两个肾脏的大小都会增加1-1.5cm。肾脏体积可增加多达30%,这主要是由于肾血管及间质的体积增加。没有组织学变化,也没有肾单位数量的变化,但肾小球滤过率(GFR)也会增加。
由于孕酮的作用以及输尿管在骨盆边缘受到的机械压迫,肾盂和肾盏系统可能发生扩张。
输尿管—右侧的输尿管和肾盂扩张(输尿管积水和肾积水)较左侧更显着,可见于多达80%的妊娠妇女。这些改变到妊娠中期时就可通过超声检查看到,可能直至产后6-12周才消退。扩张的集尿系统可以容纳200-300mL尿液。由此造成的尿停滞可能为细菌提供贮留场所,可促使妊娠期肾盂肾炎的风险增加。病理性梗阻(即,由肾结石或尿路狭窄造成)也可引起输尿管扩张。病理性梗阻常常导致腰痛,通常可通过放射检查或超声手段观察到梗阻的原因而将其与生理性肾积水相区分。
膀胱—妊娠期间膀胱黏膜充血水肿。虽然孕酮诱导的膀胱壁松弛可能会导致其容量增加,但增大的子宫可将膀胱向前上方推移并将其压扁,从而减少其容量。
膀胱输尿管反流—膀胱松弛可能引起膀胱输尿管瓣膜功能不全。这一改变连同膀胱内压升高、输尿管内压降低,可导致间歇性膀胱输尿管反流。
尿路症状—尿频、夜尿增多、排尿困难、尿急和压力性尿失禁在妊娠期较为常见。
尿频和夜尿增多—尿频(一日排尿超过7)和夜尿增多(夜间排尿≥2)属于最常见的妊娠相关主诉症状,在妊娠期的某些时段影响80%-95%的女性。
夜尿增多较常见,且会随着妊娠进程而加重。夜尿增多的主要原因是妊娠妇女夜间排泄水和钠的量多于非妊娠妇女。在妊娠后期,其部分原因可能是夜间侧卧位时的液体回移至循环。
尿急和尿失禁—妊娠期尿急和尿失禁情况有所增加,这可能是由于子宫压迫膀胱、激素对尿道悬韧带的作用,和/或尿道横纹括约肌的神经肌肉功能的改变。治疗包括盆底肌肉锻炼。
妊娠期尿失禁会引起产后6个月持续性尿失禁的风险增加。
多尿—虽然妊娠期因下尿路功能变化而引起的尿频较为常见,但通常不会出现真性多尿(定义为排尿量在3L/d以上)
产后改变—在临产和分娩过程中,膀胱和尿道不可避免的经受一定创伤。创伤性改变包括黏膜充血和黏膜下出血,在膀胱三角区最为明显。膀胱敏感性/感觉也因创伤而下降。因此,女性在产后头几日常发生逼尿肌无力、排尿后残余尿增多、膀胱过度扩张及尿潴留。这些症状通常较轻,为暂时性,并且完全可逆。
肾脏血流动力学—正常妊娠的特点是广泛的血管舒张,动脉顺应性升高而全身血管阻力降低。这些全身性血流动力学改变会伴有肾脏灌注及GFR的增加。妊娠晚期,采取左侧卧位会使GFR及钠排出量增加。
GFR增加—妊娠期GFR显着升高,这主要是由于心输出量及肾血流量的增加,而非肾小球内毛细血管血压的增高。GFR的增加在受孕后的1个月内即可观察到,到妊娠中期的较早阶段达峰值(比基线水平高出约40%-50%),之后随着逐渐足月而轻微下降。肾血流量较非妊娠期水平增加了80%。妊娠期GFR生理性增加引起血清肌酐浓度的下降,平均下降幅度为35μmol/L0.4mg/dL),降至妊娠期的正常范围35-70μmol/L0.4-0.8mg/dL)。因此,血清肌酐88μmol/L1.0mg/dL)虽对于非妊娠期个体尚属正常范围,但对于妊娠妇女中则反映了肾脏损害。妊娠期血尿素氮(BUN)水平也因相同的原因而降至约2.9-3.9mmol/L
蛋白排泄增加—正常妊娠时,尿蛋白排泄会从非妊娠期大约100mg/d的水平增加到妊娠晚期的大约180-200mg/d。这可能导致在检测浓缩的尿液样本时,试纸尿干化学检测结果阳性。先前已存在蛋白尿的女性,其妊娠晚期出现的蛋白尿增加程度比仅凭GFR升高所预期的增加程度更大。
低尿酸血症—由于GFR升高,妊娠早期血清尿酸水平下降,到22-24周时达到最低水平2.0-3.0mg/dL(119-178μmol/L)。此后尿酸水平开始增加,到足月时达到非妊娠期水平。妊娠后期尿酸的升高是肾小管对尿酸盐的重吸收增加造成的。
肾小管功能受损—妊娠伴有葡萄糖、氨基酸和β微球蛋白的重吸收比例下降,从而使其尿液排出率增高。因此,妊娠期患者在没有高血糖或肾病时也可能出现糖尿和氨基酸尿。
其他改变:血清阴离子间隙轻度下降,妊娠期发生暂时性尿崩症非常少见。