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狼疮性肾炎与妊娠——写在2018世界肾脏日
作者:admin日期:2018-03-07

2006年开始,每年3月的第2个星期四为世界肾脏日。今年,恰逢这一天是201838日——国际劳动妇女节。此次世界肾脏日的主题也被定为“关注肾脏病,关爱女性健康”。
众所周知,一些易致慢性肾脏疾病的免疫性疾病均好发于女性。除了单纯肾炎、肾病综合征外,还包括很多全身性疾病,最常见的就是自身免疫性疾病,如:系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)和系统性硬化症(SS)。上述自身免疫性疾病可累及全身各组织器官,导致靶器官功能障碍,包括肾脏。而且,此类疾病均好发于女性。
广大女性朋友不可避免的会遇到“妊娠”这一问题,而妊娠对慢性肾脏疾病的影响:50%以上的慢性肾脏疾病患者,在其妊娠后会发生蛋白尿加重,大约1/4会发生高血压或高血压恶化。患者还可发生重度高血压,可能导致母体损伤、早产或胎儿结局不良。慢性肾脏疾病对妊娠的影响:肾功能损伤的妊娠女性发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫或死亡的可能性显着增高;妊娠失败、早产、剖宫产和小于胎龄儿及低出生体重儿的风险更高。
下面本文就狼疮性肾炎与妊娠做一探讨:
1.SLELN简介
系统性红斑狼疮(SLE)是一个累及多系统多器官,临床表现复杂,病程迁延反复的自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。
SLE的患病率因人群而异,全球的平均患病率为12-39 /10万,北欧大约为40/10万,黑人中的患病率约为100/10万。我国的患病率在30.1370.41/10万之间,多见于年轻女性,尤其是2040岁的育龄女性,男女发病之比约为1: 5 - 10。在全世界的种族中,汉族人的SLE发病率位居第二。
SLE的病因及发病机制不明。现在越来越多的学者认为,系统性红斑狼疮不是一个单一的疾病,而是不同病因引起的一个综合征。多年来的大量研究提示,SLE的发病可能与遗传、免疫紊乱、内分泌异常及环境因素有关。
SLE的主要病理改变为炎症反应和血管异常,可以出现在身体的任何器官。可累及到肾脏,引起狼疮性肾炎。
肾脏是SLE中最常见的受累脏器,肾小球、肾小管及肾血管均可受累。在五年之内,临床出现肾脏受累可达75%,而肾活检则证实近100% 的病人有肾脏损害。有肾脏受累者预后不良,Wallace 等报道无肾脏受累者10年的病死率为11%,而有肾脏受累者10年的病死率为29% 。狼疮性肾炎是一个慢性过程,时有加重和缓解。临床表现与肾小球肾炎类似,从隐匿性狼疮肾炎到尿毒症均能见到。
狼疮性肾炎的病情和预后是多因素决定的,因此在进行评估时要综合考虑临床、实验室及组织病理等各种参数。一般认为肾功能的测定(24小时尿蛋白定量、肌酣清除率测定)对狼疮性肾炎的总体评估很有用处,而补体降低、抗DNA抗体升高与肾炎的严重程度和活动性密切相关。肾脏病理类型对判定病情及预后尤为重要。但并非大多数患者愿意及时地接受肾活检,故如何通过临床表现和简易的实验室指标等无创性手段早期 预测狼疮性肾炎变得尤为重要 。
狼疮性肾炎在发生发展过程中自身抗体具有非常重要的作用 ,特别是抗 dsDNA抗体被公认为 SLE的特异性标志物。多数研究显示,抗 dsDNA抗体阳性 的 SLE患者并发狼疮性肾炎的概率明显升高。
临床工作中还常发现 SLE患者肾脏受累的表现 与其他系统表现不平行:有些患者其他系统表现如发热、皮疹、关节痛等特别明显,而无狼疮性肾炎或肾受累程度轻,反之亦然。
近年来随着医疗水平的进步,LN 患者的存活率均显着改善,但仍有一部 分患者进展至 ESRD2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会一欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)各自从不同的出发点和侧重点,制定和颁布了对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议,ACR强调了综合治疗和管理的重要性,同时强调了适用于在美国接受治疗的SLE 患者,所以其免疫抑制剂的应用建议首选MMFEULAR则立足于在欧洲的应用,故建议CTX应用尽量选用低剂量方案,同时特别提出了针对儿童LN的建议;KDIGO指南在全球范围内全面考虑人种差异后,认为CTX的地位尚不能被MMF所超越,在经济欠发达地区还可以用AZA作为Ⅲ和Ⅳ型LN的初始治疗, 同时还给出了一些研究建议,为今后进行更高级别的研究提供 了方向。
2.LN与妊娠
SLE多发生于女性,且大多处于生育年龄,因此 LN病人的妊娠问题在临床上尤应值得关注。
LN 病人无论在妊娠期或产后期 (包括足月产和流产)均可能使病情复发或加重,偶尔导致死亡,在 LN 处于活动的状态下病情更易于加重。LN 病人在妊娠期的病情复发或加重各家报道有较大差异,平均发生率约为 25%,而活动期间受孕者,则高达50 %左右 。虽然经治疗一般多得以缓解,但仍存在有孕妇死亡的可能性(12 %)。在受孕前病情缓解6个月以上的病人,则妊娠期很少有症状复发。因此,在 LN 活动期间或缓解持续时间少于6个月,应劝告女性患者避孕;在此期间已受孕者,劝其终止妊娠。LN 病人在妊娠后病情加重程度不一,其中约10%可有永久性肾损害。有报道称,在产后期立即出现肾脏损害 的病人中,有21%需要长期透析,其中病死率在产后是2% ,产后2年内是5 %
对妊娠期 LN 活动的表现:
有时不易作出诊断,尤其是在妊娠后期难将 LN 与妊娠高血 压 (PIH)相 鉴别LN对妊娠的影响:如 SLE 病人无肾损害或受孕 前 SLE 静止缓解 时 间多 于6个 月, 且在 妊娠时仍未 活动,则胎儿存活分娩的机率达90%;若在妊娠期间 出现 SLE 话动,胎 儿 存活 分娩 率 降至 约 65% 。SLE 病人有肾损害时,妊娠早期胎儿死亡率增加,若仅有肾病 综合 征 (无高血压或氮质血症 )表现者,预后相对较好(胎儿存活分娩率为60%);血肌酐高于 132umol/L (1.5mg/dl) 或存在有持续高血压,预后较差,存 活分娩率为50 %;有肾衰和严重高血压者,预后显着恶化(存活分娩率降至20 %)。如果在妊娠后期病情发展到终末期肾衰,则应采用血透治疗维持,直到胎儿发育成熟分娩。对已接受肾移植病人,因其需采用免疫抑制剂治疗,必须仔细观察肾功能以及SLE的各项活动性指标,若肾功能正常者,受孕前 6个月内处于非活动期,则妊娠结果良好;如果疾病处于活动期或肾功能减退,则暂不宜妊娠,直至SLE和肾功能稳定。
LN对新生儿影响:LN及其治疗药物的影响可导致胎儿在子宫内生长发育障 碍 。然 而 难将原因分清与LN相关还是与LN治疗药物相关。有报道新生儿 出现狼疮 综合征 ,最常表现为心脏和血液学异常。
妊妊LN病人的治疗:妊娠期活动 LN,一般需使用糖皮质激素标准疗法治疗,在 LN 活动性被控制之后,逐渐减少剂量。也有推荐在妊娠期持续使用糖皮质激素治疗,以避免 LN 复发,但尚未有证据认为,这样治疗的病人比只是在 LN 加重时治疗的病人结果更为有利,故这种方法尚未推广。多数临床专家认为,对妊娠期 LN 病人的治疗,通常起始剂量为泼尼松每日60mg(或相当量的其它激素类 ),持 续 23周,然后逐渐减量,若病情未得缓解,适当予以延长。轻症病例有时可用更小的剂量(10mg/d)即可控制临床症状。如果症状加重 ,则以每日5l0mg逐渐增加 ,直到得以控制。肾小球病理类型不同而对治疗的反应不同,局灶性肾小球肾炎对激素疗法疗效最佳,泼尼松每日4060mg, 持续 23周,常可缓 ,然后逐渐减量,有时也可 自发性缓解;弥漫性增生肾小球肾炎则需要更高的起始剂量 ,甚至可采用甲泼尼龙 (甲基强的松龙 )冲击疗法(每日 1.0g持续 3),部分病人反应并不良好,需要联合细胞毒药物,危重病例——特别是免疫活动性高者,是血浆置换疗法的适应症。对产后阶段的激素应用,目前认为分娩期内需预防静脉应用氢化可的松100mg/d,共 3天,分娩前原已在治疗中,仍继续原计划用药,分娩前无需治疗者,在产后期不一定需要继续使用激素,而应密切随访,如临床病情加重,则再用激素治疗。如果在分娩期出现并发症(如剖腹产术或子宫内膜炎),激素应持续用到完全缓解。